Enfermedades de la Hipófisis y Neuroendocrinología

La acromegalia es una enfermedad infrecuente caracterizada por la presencia de un adenoma hipofisario productor de hormona de crecimiento (GH). En niños, el exceso de GH produce estatura muy alta. En adultos, produce el crecimiento de estructuras óseas como huesos de la cara, manos y pies, además de trastornos metabólicos como alteraciones en los niveles de azúcar en sangre, apnea del sueño, hipertensión arterial y cardiopatía, aparición de nódulos tiroideos o pólipos en el colon. El diagnóstico clínico habitualmente es tardío, ya que los cambios son muy graduales y pueden pasar desapercibidos por algunos años. Su tratamiento es principalmente quirúrgico.

Para el diagnóstico de acromegalia se realizan exámenes de sangre que confirman la presencia de exceso de hormona de crecimiento: la elevación de una proteína hepática dependiente de la acción de GH como la somatomedina (IGF-1), y los niveles de GH tras la administración de una sobrecarga glucosa. Además, se debe realizar una resonancia magnética que identifica el adenoma. Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran cambios faciales como engrosamiento de la nariz, aumento de prominencias óseas en cejas, separación de los dientes, entre otros. Además, crecimiento de las manos y de los pies (habitualmente, imposibilidad de uso de anillos y/o cambio de talla de zapatos progresivo), apneas del sueño (aumento de ronquidos y pausas en la respiración durante la noche), acné y trastornos menstruales, y alteración del metabolismo del azúcar como resistencia a insulina, diabetes, y de la presión arterial.

El tratamiento principal es la extirpación quirúrgica del adenoma por un neurocirujano experto y, en casos en que no se logre controlar la enfermedad, se utilizan fármacos y/o radiocirugía, que permiten el control de la producción hormonal y del tamaño del mismo. Como es una enfermedad poco frecuente, las decisiones terapéuticas deben ser tomadas por equipos especializados en el área.

Algunos tumores de la hipófisis requieren de la realización de cirugía para su resolución. Esta cirugía en la mayoría de los casos es realizada por vía “transesfenoidal”, es decir, a través de las fosas nasales. Un neurocirujano experto es capaz de acceder a la hipófisis desde la fosa nasal mediante instrumental muy especializado, logrando extraer los tumores en un alto porcentaje de los casos. Como toda cirugía, ésta no está exenta de efectos adversos que deben ser monitorizados estrictamente en los días posteriores al procedimiento. El trabajo en conjunto por un equipo multidisciplinario son claves en el manejo óptimo de estas complicaciones.

Dentro de las complicaciones de la cirugía transesfenoidal se encuentran:

• Sangrado: como todo procedimiento quirúrgico, existe el riesgo de sangrado de la región hipofisaria y nasal, por lo que se debe mantener monitorización durante los primeros días postoperatorios.
• Fístula de líquido céfalo-raquídeo: en un bajo porcentaje de los casos, tras la cirugía puede permanecer una comunicación entre la región hipofisaria y nasal por lo que se puede producir escape del líquido que rodea a la glándula a través de la nariz. Esta condición puede ser tratada mediante la extracción de líquido desde la columna (drenaje espinal) o con cirugía para corregir el defecto.
• Diabetes insípida: el acto quirúrgico puede provocar alteraciones en la hormona antidiurética, lo que puede llevar a un aumento en la producción de orina durante el día y la noche, y por consiguiente, deshidratación, mucha sed y aumento de los niveles de sodio en la sangre. Para identificar y controlar este efecto adverso se requiere del apoyo del endocrinólogo.
• Hiponatremia: durante los días posteriores a la cirugía, puede producirse un exceso de la producción hipofisaria de hormona antidiurética, con retención de agua y disminución de los niveles de sodio en la sangre, ya que ésta se diluye. Esto puede manifestarse por dolores de cabeza intensos, mareos, náuseas, vómitos y, en casos graves, convulsiones o compromiso de conciencia. Por esta razón, todo paciente es monitorizado en sus niveles de sodio durante los días de hospitalización y una semana después del alta. Si bien su duración es de pocos días, su manejo habitualmente requiere hospitalización y apoyo del equipo de endocrinología.
• Hipopituitarismo: la manipulación de la glándula puede provocar daño de las células que producen otras hormonas, por lo que es posible que en los controles posteriores se produzcan déficit de distintas hormonas que requieran el uso de fármacos para su sustitución.

La Enfermedad de Cushing corresponde a la presencia de un adenoma en la hipófisis que produce un exceso de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH), que estimula persistentemente la liberación de cortisol por parte de las suprarrenales. El cortisol producido en exceso puede provocar cambios físicos como aumento de la grasa abdominal y facial, enrojecimiento de la cara, aparición de estrías rojas en abdomen, tórax y extremidades, alza de peso significativa y progresiva, trastornos del azúcar y la presión arterial, y síntomas psiquiátricos como trastornos del ánimo, ansiedad e insomnio. El diagnóstico se realiza mediante la medición de un exceso patológico de cortisol en orina de 24 horas, en saliva nocturna o la elevación en sangre tras la administración de fármacos específicos, y se confirma su origen con la identificación de un adenoma en resonancia magnética de la hipófisis. El tratamiento es habitualmente quirúrgico por un neurocirujano experto.

La Enfermedad de Cushing es una condición infrecuente pero que puede provocar alteraciones en muchos órganos. Su diagnóstico es complejo, por varias razones, que hacen necesaria la interacción de un equipo multidisciplinario para confirmarlo:

• Sus síntomas son poco específicos, compartidos por otras condiciones
• La producción fisiológica de cortisol es muy variable y requiere interpretación por endocrinólogos expertos
• Diversas condiciones pueden alterar los exámenes para evaluar el exceso de cortisol, por lo que los exámenes deben ser elegidos caso a caso
• Existen otros tumores que pueden producir también un exceso de ACTH y cortisol, como adenomas suprarrenales y tumores neuroendocrinos pulmonares o digestivos.

El tratamiento principal es la extirpación quirúrgica del adenoma por un neurocirujano experto y, en casos en que no se logre controlar la enfermedad, el uso de fármacos y/o radiocirugía con el objetivo de controlar el exceso de cortisol. Sin embargo, en los casos en que tampoco esto sea efectivo, puede ser necesario la extirpación de ambas suprarrenales. Como es una enfermedad poco frecuente, las decisiones terapéuticas deben ser tomadas por equipos especializados en el área.

La glándula hipófisis es la encargada de regular la producción hormonal de múltiples órganos endocrinos, como la tiroides, las suprarrenales, los ovarios y los testículos. La presencia de tumores, fármacos que la afectan o de inflamación o infarto de la hipófisis pueden provocar una disminución en su producción hormonal o hipopituitarismo, y con ello, el menor funcionamiento de las glándulas que dependen de ella. Se presenta clínicamente con síntomas sugerentes de hipotiroidismo, hipogonadismo o insuficiencia suprarrenal, entre otros (ver secciones específicas dedicadas a estos temas individuales). El diagnóstico se realiza objetivando la deficiencia de las hormonas hipofisarias y de las glándulas que dependen de ella a través de exámenes de laboratorio, y, muchas veces, con una resonancia magnética para identificar la causa. El tratamiento corresponde a la sustitución hormonal y al tratamiento de la causa (como cirugía de hipófisis o uso de fármacos específicos).

Las manifestaciones del hipopituitarismo dependerán de la hormona afectada:

• Tiroides: síntomas de hipotiroidismo como baja energía, cansancio, dificultad en la baja de peso a pesar de ejercicio y dieta adecuados, piel seca, alopecia, constipación, infertilidad, entre otros.
• Suprarrenal: el déficit de cortisol o insuficiencia suprarrenal puede provocar baja energía, baja de peso, mareo o desmayos por disminución de la presión arterial y/o disminución de niveles de azúcar en la sangre (hipoglicemia), náuseas, entre otros (link a insuficiencia suprarrenal).
• Ovarios: la falta de estímulo hipofisario puede provocar irregularidad menstrual o ausencia de menstruación (amenorrea), infertilidad y otros síntomas por falta de estrógenos como bochornos, sequedad vaginal, bajo deseo sexual u osteoporosis.
• Testículos: habitualmente se manifiesta por disfunción eréctil, bajo deseo sexual, infertilidad, disminución de masas musculares, anemia y baja energía (link a hipogonadismo masculino).
• Hormona de crecimiento: en niños se manifiesta por pérdida de la velocidad de crecimiento o talla baja; en adultos, por cansancio y menor calidad de vida.
• Diabetes insípida: en algunas ocasiones, la presencia de tumores en la hipófisis pueden afectar la producción de hormona antidiurética (ADH), lo que produce un aumento del volumen y de la frecuencia de orina diurna y nocturna. Esto expone a la persona continuamente a la deshidratación y a la sed, por lo que se asocia a una ingesta importante de líquidos para compensarlo. El tratamiento del hipopituitarismo contempla la suplementación de las hormonas deficientes, y del manejo de la causa, como la cirugía en caso de un adenoma.

Son tumores benignos de la hipófisis que producen una hormona llamada prolactina. Esta hormona tiene como principal función la estimulación de la mama para la producción de leche materna y disminuir la acción de las hormonas del ovario y testículos. El exceso de esta hormona puede provocar secreción mamaria de fluido similar a la leche, infertilidad, alteraciones menstruales en mujeres y disminución del deseo sexual y disfunción eréctil (o hipogonadismo) en hombres. En la gran mayoría de los casos el tratamiento consiste en la administración de un medicamento que controla la producción de la hormona y el tamaño del mismo.

Los prolactinomas son los tumores benignos de la hipófisis más frecuentes. Su diagnóstico se realiza con la identificación de niveles elevados de prolactina en sangre y descartando otras causas de hiperprolactinemia, además de la identificación de un adenoma en resonancia magnética. El tratamiento de los prolactinomas tiene varios objetivos:

• Restauración de la función ovárica o testicular: el uso de un fármaco “agonista de la dopamina” (cabergolina) logra reducir la producción de prolactina y, en la mayoría de los casos, recuperar la función de ovarios y testículos. Esto se traduce en recuperación de la fertilidad o del trastorno menstrual asociado, y mejoría de síntomas sexuales, como disfunción eréctil y recuperación del deseo sexual.
• Control de síntomas visuales: en tumores grandes con compromiso de estructuras visuales, el tratamiento con fármacos logra reducción de tamaño del tumor y, en la mayoría de los casos, recuperación al menos parcial de los síntomas visuales.
• En tumores pequeños, el uso de fármacos específicos no es siempre necesario, por lo que puede observarse o administrar sustitución hormonal.

La gran mayoría de los pacientes NO REQUIERE CIRUGÍA, ya que el tratamiento con fármacos es capaz de lograr los objetivos antes mencionados.